وبلاگ تخصصی اتاق عمل

                                                                   






طبقه‌ بندی
نارسایی حاد كلیه از نظر بالینی به صورت از بین‌رفتن حاد فعالیت كلیه به همراه تجمع نیتروژن اورة خون (BUN) و كراتینین (Cr) تعریف می‌شود. این دو ماده جزو ضایعات نیتروژنی هستند. هنگامی كه برون ده ادرار كمتر از ml/day 400 است، ARF تحت عنوان اولیگوریك طبقه‌بندی می‌شود. بیماری كه برون ده ادراری وی كمتر از ml/dy 50‌ است تحت عنوان آنوریك طبقه‌بندی می‌گردد. در نارسایی كلیوی غیراولیگوریك (nonoliguric) برون ده ادراری طبیعی یا بیشتر از حد طبیعی است. چون موربیدیته و مرگ‌و میر ARF غیر اولیگوریك تقریباً نصف نوع اولیگوریك این بیماری است و چون درمان بالینی ARF غیر اولیگوریك ساده‌تر است، بسیاری از روشهای درمانی كه در ذیل شرح داده می‌شوند جهت تبدیل نوع اولیگوریك به غیر اولیگوریك طرح‌ریزی شده‌اند.

علل ARF
علل ARF را می‌توان به صورت پیش‌كلیوی، درون كلیوی و پس‌كلیوی طبقه‌بندی كرد. با وجود این ممكن است در بسیاری از بیماران (بویژه بیماران جراحی بسیار بدحال) مسببهای گوناگونی با هم آسیب كلیوی را باعث شوند.

علل پیش‌كلیوی
علل پیش‌كلیوی نارسایی حاد كلیه آنهایی هستند كه موجب كاهش خون رسانی به كلیه می‌شوند. كاهش حجم خون، جه به علت خونریزی یا كم‌آبی بدن یا قرار‌گرفتن مایع در فضای سوم(third-space)، از علل شایع ARF پیش‌كلیوی هستند و باید در بیماران جراحی كه دچار اختلال عملكرد كلیه شده‌اند به عنوان اولین علت در نظر گرفته شود. در این وضعیت، نارسایی حاد كلیه به تزریق مایع پاسخ می دهد ولی اگر كمبود مایع به سرعت اصلاح نشود، آسیب داخل كلیوی به وجود می‌آید و نكروز حاد توبولر (ATN) ایجاد می‌شود. همچنین ازوتمی پیش‌كلیوی می‌تواند طی شوك كاردیوژنیك یا سپتیك به وجود آید، وضعیتهایی كه در آنها خون‌رسانی كلیه كاهش می‌یابد. درمان در جهت برطرف‌كردن بیماری قلبی یا عفونی زمینه‌ای است. انسداد عروق كلیه در اثر تنگی (stenosis)، آمبولی، ترومبوز یا آسیب به شریان كلیوی در جریان عمل به وسیلة كلامپ‌كردن دراز‌مدت آن نیز می تواند به ARF پیش‌كلیوی منجر شود.

علل درون‌كلیوی
علل درون كلیوی نارسایی حاد كلیه، آنهایی هستند كه به طور مستقیم به كلیه آسیب می‌رسانند. نكروز حاد توبولر كه شایع‌ترین علت ARF درون‌كلیوی است، به طور معمول در اثر كاهش دراز‌مدت خون رسانی كلیه پدید می‌آید و بنابراین معمولاً آسیبی درون‌كلیوی با القای پیش‌كلیوی است. علل ARF پیش‌كلیوی كه در پیش ذكر شدند و همچنین آسیب ناشی از درمانهایی كه برای حفظ كلیة پیوند شده انجام می‌گردند، می‌توانند باعث ATN شوند. بعلاوه، هر نوع آسیب پس‌كلیوی دراز‌مدت به كلیه می‌تواند منجر به ATN گردد. بنببراین تصحیح سریع ناگواریهای پیش‌كلیوی و پس‌كلیوی می‌تواند احتمال ایجاد ATN را كاهش دهد.

نفروپاتی ناشی از رنگدانه‌ها از علل دیگر ARF درون‌كلیوی است. به دنبال صدمات له‌كنندة نسوج، سوختگیها یا اعمال جراحی وسیع، ممكن است مقادیر زیادی میوگلوبین به داخل جریان خون آزاد شود. هموگلوبین آزاد می‌تواند حین همولیز داخل عروقی (مانند آنچه به دنبال تزریق خون ناسازگار روی می‌دهد) آزاد شود. متابولیتهای هموگلوبین و میوگلوبین كه در محیط اسیدی داخل لولة توبول ایجاد می‌شوند، برای سلولهای توبولر سمی هستند. سومین علت عمدة ازوتمی درون‌كلیوی ، داروهای دارای سمیت كلیوی هستند. از بین داروهای بسیاری كه دارای سمیت كلیوی می‌باشند، چندین نوع آن به طور شایع در بیماران جراحی استفاده می شوند.

آنتی‌بیوتیكهای آمینوگلیكوزیدی( مانند جنتامایسین، توبرامایسین)، داروی ضد قارچ آمفو‌تریسین و داروی مهار‌كنندة ایمنی سیكلوسپورین می‌توانند باعث سمیت كلیوی گردند. داروهای ضد التهابی غیر‌استروئیدی می توانند باعث آسیب مستقیم كلیه شوند و همچنین می‌توانند عروق كلیوی را منقبض نمایند. سرانجام، مواد حاجب رادیوگرافی برای سلولهای توبولر سمی هستند و موجب انقباض عروقی كلیه می‌شوند. ممكن است مواد حاجب غیریونی جدیدتر و بسیار گران‌ قیمت ‌تر، سمیت كلیوی كمتری داشته باشند.


علل پس‌كلیوی  
سومین گروه عمدة علل ARF، گروه پس‌كلیوی است. انسداد ادراری شایع ‌ترین علت ARF پس‌كلیوی است و می‌تواند ناشی از لخته‌خون، سنگ، انسداد كاتتر، هیپرتروفی پروستات یا آسیب تروماتی باشد. همچنین نشت ادرار به داخل حفرة صفاتی می‌تواند منجر به ARF شود و اغلب ناشی از تروماست. آسیب ایاتروژنیك پیشابراه نیز می‌تواند موجب ازوتمی پس‌كلیوی شود و هنگامی كه ARF به دنبال اعمال جراحی لنگی یا خلف صفاتی ایجاد می‌گردد، باید این مسئله را در نظر داشت.

ارزیابی بیمار مبتلا به ARF
چون ممكن است در خیلی از بیماران بسیار بد حال، عوامل گوناگونی به پیدایش آسیب كلیوی كمك كنند، تشخیص علت ARF می‌تواند مشكل باشد. با وجود این اغلب تستهای بالینی و آزمایشگاهی معمول كه بسیاری از آنها ساده و ارزان‌‌قیمت هستند، می‌توانند در بیماران بسیار بد‌حال و بیماران دارای عارضة كمتر جهت اثبات علت ARF مفید باشند.

شرح حال و معاینة فیزیكی
مشابه با همة بیماران، شرح حال كاملی با تاكید بر وجود بیماری كلیوی قلبی، مصرف داروهای دارای سمیت كلیوی، اختلال عملكرد قلب و سپسیس باید گرفته شود. حین معاینة فیزیكی باید اندازه‌گیری ضربان قلب، فشار خون و تغییرات ارتواستاتیك فشار‌خون وضعیت حجم خون را ارزیابی كرد. ممكن است مونیتورینگ تهاجمی فشار ورید مركزی یا نهادن‌كاتتر Swan-Ganz  برای ارزیابی مناسب وضعیت حجمی و عملكرد قلبی بیمار ضروری باشد. برگه‌های ثبت وزن، دریافت و دفع روزانه مایعات نیز باید مرور شوند.
ممكن است معاینة ركتال نشان‌دهندة بزرگی پروستات به عنوان علت احتمالی انسداد باشد، در حالی كه معاینة شكم ممكن است نشان‌دهندة اتساع مثانه باشد. در بیماران مذكری كه دچار ترومای لگنی شده‌اند، چنانچه در معاینة ركتال، پروستات جا به جا شده باشد، آسیب و انسداد پیشابراه را به عنوان علت ARF مطرح می‌كند. هرچند كه انسداد می‌تواند باعث اتساع كپسول كلیه و درد پهلو شود، این نشانة بالینی غیر اختصاصی است و می‌تواند به وسیلة انفار‌كتوس كلیه و پیلونفریت ایجاد شود.  

بررسی با رادیولوژی
در تعیین علت ARF، اولتراسوند روشی با ارزش و غیر‌تهاجمی برای ارزیابی انسداد است. تستهای رادیولوژیك دیگری كه گاهی در ارزیابی ARF  مفید هستند، عبارتند از: رادیوگرافی معمولی شكم (KUB) كه ممكن است بزرگ‌شدن كلیه‌ها یا سنگ كدر در برابر پرتو (radiopaque) را نشان دهد، سی‌تی‌اسكن شكم؛ و تستهای تهاجمی‌تری مانند سیستو‌گرافی، اورتروگرافی و سیستوسكوپی برای ارزیابی انسداد. ممكن است پیلو‌گرافی داخل وریدی در ارزیابی انسداد میز‌راه، پاتولوژی داخل كلیوی و كاهش خون‌رسانی به كلیه مفید باشد ولی باید خطر سمیت كلیوی ناشی از مادة حاجب داخل وریدی را در نظر داشت.

درمان ARF ملاحظات كلی
مؤثرترین درمان ARF پیگیری از آن است كه با اقدام فوری در مقابله با هر وضعیتی كه ممكن است در آینده منجر به آسیب كلیه شود، انجام می‌گیرد. نخست، باید خون‌رسانی و اكسیژن‌رسانی كافی به كلیه‌ها حفظ شود. در بیماران بسیار بد‌حال، می‌توان «دوز‌كلیوی» دوپامین را برای افزایش GFR و جریان خون كلیه تجویز كرد كه ممكن است به تبدیل نوع اولیگوریك به نوع غیر‌اولیگوریك ARF كه آسانتر درمان می‌شود، كمك نماید.

برای تبدیل نوع اولیگوریك به نوع غیراولیگوریك ARF استفاده از درمان دیورتیكی (به طور معمول با دیورتیك لوپ یا اسموتیك) رایج است ولی تنها پس از فراهم نمودن حجم داخل عروقی كافی باید از آن استفاده كرد. دوم، می‌توان با افزایش حجم خارج سلولی با مایعات داخل وریدی برای افزایش جریان ادرار و بیرون ریختن میوگلوبین یا هموگلوبین از ادرار، نفروپاتی ناشی از رنگدانه را كاهش داد.

همچنین برای كمك به افزایش جریان ادرار باید دیورتیك اسموتیك (مانیتول) تجویز گردد. باید با بیكربنات سدیم ادرار را قلیایی كرد و PH آن را به حد بیش از 7 رساند تا از تولید متابولیتهای سمی هموگلوبین و میوگلوبین در لولة توبول (كه در PH اسیدی روی می‌دهد) پیشگیری شود. سوم، داروهایی كه دارای سمیت كلیوی بالقوه هستند باید با احتیاط و با توجه دقیق به دوز و سطح دارویی تجویز شوند.

كنترل سطوح سرمی آمینو‌گلیكوزیدها و اصلاح دوز متناسب با آن، اهمیت ویژه‌ای دارد. در صورت امكان باید به دنبال ایجادARF داروهای دارای سمیت كلیوی را قطع كرد. هنگامی كه انجام بررسیهای رادیولوژی با استفاده از مواد حاجب ضروری است، می‌توان با هیدراسیون كافی قبل از انجام بررسی تشخیصی، احتمال آسیب كلیه را به حداقل رساند. سرانجام، هنگامی كه اولیگوری ایجاد می‌شود باید همواره علل مكانیكی انسداد را در نظر داشت و در صورت بروز ناگهانی آنوری باید قویاً نسبت به وجود این علل شك نمود.

برای به حداقل رساندن آسیب كلیوی، هرنوع انسدادی را باید به سرعت برطرف كرد. بنابراین هنگامی كه ARF ایجاد می‌شود، باید به علل قابل برگشت اختلال كلیوی فكر كرد و آنها را به سرعت درمان نمود. در غیر این صورت درمان در جهت كمك به اصلاح تغییرات سیستمیك ناشی از عدم فعالیت طبیعی كلیه صورت می‌گیرد.